問　　診　　票

下記の該当する箇所に○印または必要な事項を書き込んでください。

分からないところは記入しなくてもかまいません。

�@ 今回の受診の理由となった具合の悪いところはどこですか？

　　　　　耳（右／左／両）・鼻・のど・その他（　　　　　　　　　　）

�A どういう風に具合が悪いのですか？

　　〔　　　　　　　　　　　　　 〕　　　　　　　　　　　　

�B それはいつから始まりましたか？

　　　（　　　　　　　　 から）

�C このために治療を受けていましたか？

　　　（はい・いいえ）・・（はい）の場合いつごろ（　　　　　　 　）

どこで（　　　　　　　　　）

�D 現在飲んでいる薬がありますか？

　　　（はい・いいえ）・・・薬品名（　　　　　　　　　　　　　 　）

　　　　　　　　　　　　　　　　 （ ）

�E これまでに体に合わなかった薬がありましたか？

　　　（はい・いいえ）・・・薬品名（　　　　　　　　　　　　　 　）

　　　　　　　どのように合わなかったですか？（　　　　　　　　　）

　　　　

�F これまでにした病気に○印、今もある病気に◎印をつけてください。

　　　

胃十二指腸潰瘍、糖尿病、高血圧、心臓病、腎臓病、肝機能障害、

　　　肝炎、喘息、アトピー、卵アレルギー、結核、腫瘍、てんかん、

　　　前立腺肥大、緑内障、白内障、蓄膿症、中耳炎、

　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

�G　その他、何か伝えておきたいことがあれば記入してください。

　〔　　　　　　　　　　　　　 〕

お名前　　　　　　　　　年齢　　　歳　　中学生以下のみ体重　 kg

通院方法（徒歩・自転車・バイク・車・バス・電車・その他　　　　　）

記入したのは・・・（本人・父母・付添い）